سوال مطالعه مروری
آیا تغییر وضعیت نوزادان باعث بهبود نتایج نور-درمانی در نوزادان ترم کامل و نارس مبتلا به زردی (jaundice) می‌شود؟
پیام‌های کلیدی
در این مرور سیستماتیک، مطالعاتی را ارزیابی کردیم که به مقایسه تغییر وضعیت برنامه‌ریزی شده و تغییر وضعیت برنامه‌ریزی نشده در نوزادان ترم کامل و نارسی پرداختند که برای درمان زردی تحت نور-درمانی قرار داشتند. این دو استراتژی تغییر وضعیت، منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در طول مدت نور-درمانی یا نرخ کاهش سطح بیلی‌روبین شد. بیلی‌روبین ماده‌ای است که باعث زردی پوست و قسمت سفید چشم می‌شود.
هیچ یک از مطالعاتی که در این مرور وارد شدند، تاثیر تغییر وضعیت نوزادان را بر تاثیرات ناخواسته، از جمله سندرم مرگ‌ومیر ناگهانی نوزاد (sudden infant death syndrome) گزارش نکرد.
مطالعات آتی باید تغییر وضعیت برنامه‌ریزی شده را در نوزادان تحت نور-درمانی بررسی کنند، از جمله در نوزادان بسیار نارس و نوزادانی که دچار همه انواع زردی می‌شوند.
زردی (jaundice) چیست؟
زردی (که هیپربیلی‌روبینمی (hyperbilirubinaemia) نیز نامیده می‌شود) یک وضعیت شایع در نوزادان تازه متولد شده است که باعث زرد شدن پوست و سفیدی چشم، ناشی از وجود بیلی‌روبین بیش از حد در خون می‌شود. بیلی‌روبین یک ماده زرد-رنگ است که از تجزیه گلبول‌های قرمز تولید می‌شود. از آنجایی که کبد نوزادان تازه متولد شده نمی‌تواند به طور موثری بیلی‌روبین را از خون آنها حذف کند، سطح آن افزایش می‌یابد. در برخی موارد، سطوح بیلی‌روبین در خون نوزادان بسیار بالا است که می‌تواند باعث آسیب مغزی شود. هنگامی که نوزادان حدود دو هفته سن دارند، کبد آنها می‌تواند بیلی‌روبین را پردازش کند و زردی به‌خودی‌خود بهبود می‌یابد.
زردی چگونه درمان می‌شود؟
شایع‌ترین درمان زردی نور-درمانی (فوتوتراپی (phototherapy)) است. نوزادان را زیر یک نور مخصوص قرار می‌دهند، و چشمان‌شان را پوشانده و فقط یک پوشک (diaper) می‌پوشانند تا پوست تا جایی که امکان‌پذیر است، در معرض نور قرار گیرد. فوتوتراپی بیلی‌روبین را تجزیه می‌کند تا بتواند از بدن دفع شود. برخی از نوزادان ممکن است با فوتوتراپی دچار بثورات پوستی یا اسهال شوند، اما معمولا تاثیرات ناخواسته‌ای ایجاد نمی‌کند. برای کاهش بیلی‌روبین به سطح ایمن و بی‌خطر در اکثر نوزادان، فوتوتراپی حدود 48 ساعت طول می‌کشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
چرخاندن نوزادان به پشت و سپس به پهلوهایشان در طول فوتوتراپی، نواحی مختلف پوست را در معرض نور قرار می‌دهد و ممکن است سطح بیلی‌روبین سریع‌تر کاهش یابد. ما می‌خواستیم بدانیم که اگر نوزادان در زمان‌های معینی برگردانده شوند، در مقایسه با نگه‌داشتن آنها در یک وضعیت، فوتوتراپی موثرتر است یا خیر.
به خصوص به تاثیرات آن بر نوزادان ترم کامل (متولد شده تا سه هفته پیش از موعد مقرر) و نوزادان نارس در 28 روز اول زندگی علاقه‌مند بودیم. می‌خواستیم بدانیم که تغییر وضعیت نوزادان، مدت زمان مورد نیاز را برای فوتوتراپی کاهش می‌دهد یا خیر؛ نرخ کاهش سطح بیلی‌روبین را تغییر می‌دهد یا خیر؛ یا باعث ایجاد هر گونه تاثیرات ناخواسته، به ویژه سندرم مرگ‌ومیر ناگهانی نوزاد (SIDS، یا «مرگ‌ومیر گهواره یا کات (cot death)») می‌شود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی به جست‌وجو پرداختیم که تغییرات وضعیت بدن را با عدم-تغییر وضعیت بدن در نوزادانی مقایسه کردند که برای زردی تحت فوتوتراپی قرار داشتند. تغییر وضعیت بدن نوزادان و زمان‌های بین تغییرات باید از یک برنامه مشخص پیروی می‌کرد. نوزادان باید مبتلا به زردی می‌بودند، در دوره ترم کامل یا نارس به دنیا آماده و می‌توانستند مذکر یا مونث باشند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 5 مطالعه را در مجموع شامل 343 نفر یافتیم. سه مطالعه شامل نوزادان سالم و تازه متولد شده در دوره ترم کامل بودند، در حالی که دو مطالعه دیگر شامل نوزادان ترم کامل و نارس بودند. همه مطالعات، تغییرات برنامه‌ریزی شده را در وضعیت بدن نوزادان با عدم-تغییر وضعیت بدن در طول فوتوتراپی مقایسه کردند. نوزادان می‌توانستند به پشت، شکم یا پهلو قرار داده شده و وضعیت آنها طبق برنامه مطالعه تغییر می‌یافت. تغییر وضعیت بدن بر اساس زمان (هر 30 دقیقه تا 6 ساعت)؛ جابه‌جا کردن نوزاد (به عنوان مثال پس از هر بار شیردهی)؛ یا تغییر در هر شیفت پرستاری (به عنوان مثال یک بار در طول یک شیفت) بود.
نتایج اصلی
تغییر وضعیت بدن نوزادان تحت فوتوتراپی در مقایسه با عدم-تغییر وضعیت بدن نوزادان ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در طول مدت فوتوتراپی (4 مطالعه، 231 نوزاد) و نرخ کاهش سطح بیلی‌روبین 24 ساعت پس از شروع فوتوتراپی (1 مطالعه، 100 نوزاد) ایجاد کند. ما نمی‌دانیم که تغییر وضعیت بدن باعث بروز تاثیرات ناخواسته می‌شود یا خیر، زیرا این مورد در هیچ یک از مطالعات وارد شده گزارش نشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد محدود است زیرا مطالعات اندکی را پیدا کردیم، و آن موارد هم از بهترین روش‌ها برای آنالیز و گزارش نتایج خود استفاده نکردند. هیچ کدام از این مطالعات وارد شده تاثیرات ناخواسته را گزارش نکردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 5 مارچ 2021 به‌روز است.
شواهد موجود برای تعیین تاثیرات تغییر دوره‌ای وضعیت بدن در مقایسه با عدم-تغییر وضعیت بدن تحت فوتوتراپی کافی نیست. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد مبنی بر اینکه ممکن است در 24 ساعت از شروع فوتوتراپی، بین تغییر دوره‌ای در وضعیت بدن و عدم-تغییر وضعیت بدن تحت فوتوتراپی در نوزادان ترم و نارس، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مدت زمان فوتوتراپی و نرخ کاهش بیلی‌روبین وجود داشته باشد. هیچ یک از مطالعات وارد شده تاثیر تغییر وضعیت بدن را بر نیاز به یا دفعات تبادل ترانسفیوژن‌ها، بروز BIND یا SIDS را گزارش نکردند. یک مطالعه در انتظار طبقه‌بندی است و نتوانست در این مرور وارد شود. انجام مطالعات بیشتری برای ارزیابی تاثیر تغییر دوره‌ای وضعیت بدن تحت فوتوتراپی، به ویژه در نوزادان مبتلا به هیپربیلی‌روبینمی همولیتیک (haemolytic) و در نوزادان بسیار نارس ضروری است. نتایج این مرور سیستماتیک عمدتا برای نوزادانی اعمال می‌شود که در اواخر بارداری نارس یا دوره ترم متولد شده‌اند، و فوتوتراپی را برای درمان هیپربیلی‌روبینمی غیر-همولیتیک دریافت می‌کنند.
امروزه فوتوتراپی (phototherapy)، درمان اصلی برای هیپربیلی‌روبینمی نوزادی (neonatal hyperbilirubinaemia) به شمار می‌رود. ایجاد تغییر دوره‌ای در وضعیت نوزاد تحت فوتوتراپی (از وضعیت خوابیده به پشت (supine) به وضعیت خوابیده روی شکم (prone) یا به پهلو (lateral)) ممکن است با تسریع دسترسی نور فوتوتراپی به بیلی‌روبین ته‌نشین شده در قسمت‌های مختلف پوست و بافت زیر-جلدی، کارآیی آن را بهبود بخشد.
ارزیابی تاثیرات تغییر دوره‌ای وضعیت بدن در طول فوتوتراپی در مقایسه با عدم-تغییر وضعیت بدن، بر سطح بیلی‌روبین تام سرم و مدت زمان درمان در نوزادان مبتلا به هیپربیلی‌روبینمی غیر-کونژوگه (unconjugated hyperbilirubinaemia) در طول 28 روز اول زندگی.
اهداف ثانویه مرور شامل ارزیابی اثربخشی تغییر دوره‌ای وضعیت بدن بر نیاز به یا دفعات تبادل ترانسفیوژن‌ها، بروز آسیب عصبی ناشی از بیلی‌روبین (bilirubin-induced neurological damage; BIND)، عوارض جانبی فوتوتراپی، و سندرم‌های مرگ‌ومیر ناگهانی نوزاد (sudden infant death syndrome; SIDS) بودند.
از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 3؛ 2021)؛ در کتابخانه کاکرین؛ و Ovid MEDLINE و Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Daily and Versions در تاریخ 5 مارچ 2021 استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای مرتبط را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها جست‌وجو کردیم.
RCTها و شبه-RCTها را در صورتی وارد کردیم که نوزادان (ترم و نارس) را از هر دو جنس مبتلا به هیپربیلی‌روبینمی غیر-کونژوگه نیازمند به فوتوتراپی وارد کرده، و تغییر دوره‌ای وضعیت بدن نوزاد تحت فوتوتراپی را با عدم تغییر در وضعیت بدن مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند، برای حل اختلافات با نویسنده سوم مرور مشورت کردند. از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین، شامل ارزیابی خطر سوگیری (bias) برای مطالعات وارد شده استفاده کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، طول مدت فوتوتراپی و نرخ کاهش بیلی‌روبین سرم در 24 ساعت بود. پیامدهای ثانویه شامل نیاز به تبادل ترانسفیوژن، دفعات تبادل ترانسفیوژن‌ها، بروز BIND و SIDS بودند.
پنج مطالعه (343 نوزاد) را با خطر بالای سوگیری در مرور وارد کردیم. وضعیت بدن تحت فوتوتراپی در هر دو مطالعه هر دو ساعت یا هر دو ساعت و نیم یک‌بار و در یک مطالعه هر سه ساعت یک‌بار تغییر کرد. سه مورد از پنج مطالعه شامل نوزادان ترم سالم، و دو مطالعه دیگر شامل نوزادان نارس (≥ 33 هفته بارداری) بودند؛ با این حال، داده‌های جداگانه‌ای در مورد پیامدهای مرور در نوزادان نارس در دسترس نبودند.
تغییر دوره‌ای در وضعیت بدن ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در طول مدت فوتوتراپی شود (تفاوت میانگین (MD): 1.71 ساعت؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.17- تا 6.59 ساعت؛ I² = 58%؛ 4 مطالعه، 231 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). فقط یک مطالعه نرخ کاهش بیلی‌روبین تام سرم را در 24 ساعت پس از شروع فوتوتراپی گزارش کرد. تغییر دوره‌ای در وضعیت بدن ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ کاهش بیلی‌روبین تام سرم در 24 ساعت شود (MD؛ 0.02 میلی‌گرم/دسی‌لیتر/ساعت؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.06 میلی‌گرم/دسی‌لیتر/ساعت؛ 1 مطالعه، 100 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح قطعیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت کاهش دادیم. هیچ یک از مطالعات وارد شده، نیاز به یا دفعات تبادل ترانسفیوژن‌ها، بروز BIND یا SIDS را گزارش نکردند. نبود داده‌های جداگانه مانع از تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.