پیام‌های کلیدی
• ترانکسامیک اسید ممکن است داروی موثری برای کمک به لخته شدن خون طی جراحی تعویض مفصل ران یا زانو باشد و خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن خون (جایگزینی خون از دست رفته با خون اهدایی) را کاهش دهد.
• به نظر می‌رسد که دوز بالای این دارو و تجویز آن به بیش از یک روش (برای مثال، به صورت قرص و تزریق به داخل مفصل در پایان جراحی) بهترین اثر را دارد.
• تجویز ترانکسامیک اسید به صورت قرص به‌طور بالقوه به اندازه تزریق به داخل ورید موثر است.
• شواهد کمی وجود دارد که نشان دهد دوزهای بالاتر ترانکسامیک اسید خطر لخته شدن خون در پا یا آسیب‌های دیگر را افزایش می‌دهند یا هیچ شواهدی در این زمینه وجود ندارد.
پیشینه
چرا توقف خونریزی حین جراحی مفصل ران یا زانو مهم است؟
کنترل خونریزی حین جراحی احتمال ابتلای فرد را به کم‌خونی و نیاز به ترانسفیوژن خون را کاهش می‌دهد که البته با خطر بروز عوارضی همراه است. کم‌خونی زمانی رخ می‌دهد که تعداد گلبول‌های قرمز خون (هموگلوبین) موجود برای حمل اکسیژن کمتر از حد طبیعی باشد. این وضعیت باعث بروز نشانه‌هایی مانند خستگی، ضعف، سرگیجه و تنگی نفس شده و در موارد شدید می‌تواند تهدید کننده زندگی باشد. پیشگیری از هدررفت خون حین جراحی باعث بهبود پیامدهای بیمار، کاهش هزینه‌های خدمات مراقبت سلامت و حفظ ذخایر محدود خون اهدایی می‌شود.
آیا دارویی وجود دارد که به کنترل خونریزی کمک کند؟
بسیاری از مطالعات پژوهشی بررسی کرده‌اند که داروهای خاصی مانند ترانکسامیک اسید می‌توانند در به حداقل رساندن میزان هدررفت خون حین جراحی کمک کنند یا خیر. اکثر مطالعات دوزهای مختلف داروها، روش‌های مختلف مصرف و زمان‌های مختلف استفاده را پیش، حین یا پس از جراحی تست می‌کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که دارو می‌تواند هدررفت خون و نیاز به ترانسفیوژن خون را در افرادی که جراحی تعویض مفصل ران یا زانو انجام می‌دهند، کاهش دهد یا خیر. همچنین خواستیم بدانیم که موثرترین راه برای رساندن این دارو به بیماران چیست.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که داروهای مختلفی را که می‌توانند به کاهش خونریزی در بزرگسالان تحت جراحی برنامه‌ریزی شده تعویض مفصل ران یا زانو کمک کنند، مقایسه کردند. همچنین در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که داروها را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. دارونما یک داروی «ساختگی» است که ظاهر یا طعمی مشابه با داروی تست‌شده دارد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 102 مطالعه را یافتیم. دوازده مطالعه تعداد شرکت‌کنندگان را گزارش نکردند؛ 90 مطالعه دیگر نیز شامل 8418 شرکت‌کننده بودند. سن افراد به‌طور میانگین میان 50 تا 77 سال بوده و 64% آنها زن بودند. کوچک‌ترین مطالعه شامل 16 نفر و بزرگ‌ترین مطالعه شامل 300 نفر بودند. مطالعات در سراسر جهان انجام شدند که بیشترین تعداد آنها در اروپا و آسیا بودند. از بین مطالعاتی که منبع حمایت مالی را گزارش کردند، هفت مورد به‌طور کامل و پنج مورد تا حدودی توسط شرکت‌های دارویی (تولید دارو) تامین مالی شدند. همه مطالعات داروهایی را بررسی کردند که به لخته شدن خون کمک کردند. با این حال، بیشتر مطالعات اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف ترانکسامیک اسید تجویز شده را به صورت داخل وریدی (تزریق به داخل ورید)، خوراکی (بلعیدن قرص یا مایع)، تزریق به داخل مفصل حین جراحی، یا ترکیبی از این روش‌ها، ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
مرور انجام شده از این مطالعات موارد زیر را نشان داد:
• ترانکسامیک اسید در مقایسه با دیگر داروها در کنترل خونریزی موثرتر بود.
• بزرگسالانی که تحت جراحی تعویض مفصل ران یا زانو قرار گرفتند، در صورت دریافت ترانکسامیک اسید، نیاز کمتری به ترانسفیوژن خون داشتند.
• تجویز ترانکسامیک اسید در دوزهای بالاتر با روش‌های متعدد مانند خوراکی و تزریق به داخل مفصل حین جراحی، به احتمال زیاد از خونریزی پیشگیری می‌کند.
• مصرف خوراکی ترانکسامیک اسید احتمالا به اندازه تزریق دارو به داخل ورید در پیشگیری از ترانسفیوژن خون موثر است.
ما نتوانستیم در مورد دوز مطلوب، اینکه چه ترکیبی از روش‌ها برای تجویز ترانکسامیک اسید بهتر است و چه زمانی استفاده از آن سودمندتر است (پیش، حین و پس از جراحی) تصمیم‌گیری کنیم. شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد دوزهای بالاتر ترانکسامیک اسید، خطر تشکیل لخته خونی یا هر آسیب دیگری را افزایش می‌دهد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما نمی‌توانیم بر اساس کارآزمایی‌های موجود درون این مرور به نتیجه‌گیری‌های قطعی دست یابیم. نسبت به شواهد مربوط به برخی از پیامدها اعتماد کمی داریم و در مورد شواهد برخی دیگر مطمئن نیستیم. همچنین این امر امکان‌پذیر است که افراد حاضر در این مطالعات از نوع درمانی که دریافت کردند، آگاه بوده باشند. از سوی دیگر مطالعات کوچک بودند و داده‌ای را در مورد هر موضوعی که به آن علاقه‌مند بودیم، ارائه نکردند.
مطالعات در حال انجام و نسخه‌های به‌روز شده آتی
سی مطالعه با مجموع 3776 شرکت‌کننده اکنون در حال انجام هستند. این مطالعات باید طی چند سال آینده تکمیل و منتشر شوند. هنگامی که نویسندگان داده‌های خود را منتشر کنند، می‌توانیم آنالیزهای خود را به‌روز کرده و احتمالا پاسخ‌هایی قوی‌تر از آنچه اکنون می‌توانیم، ارائه دهیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 18 اکتبر 2022 به‌روز است.
ما دریافتیم که از میان تمام مداخلات مورد مطالعه، TXA احتمالا موثرترین مداخله برای پیشگیری از خونریزی در افرادی است که تحت جراحی تعویض مفصل ران یا زانو قرار می‌گیرند. آپروتینین و EACA ممکن است به اندازه TXA در پیشگیری از نیاز به ترانسفیوژن خون آلوژنیک موثر نباشند. ما نتوانستیم در مورد دوز، مسیر و زمان مطلوب تجویز TXA به نتیجه‌گیری‌های قطعی دست یابیم. متوجه شدیم که TXA داده شده در دوزهای بالاتر تمایل به رتبه بالاتری در سلسله مراتب درمان دارد، و همچنین دریافتیم که ممکن است استفاده از روش ترکیبی تجویز (خوراکی و داخل مفصلی، خوراکی و داخل وریدی، یا داخل وریدی و داخل مفصلی) مفیدتر باشد. تجویز خوراکی TXA ممکن است به اندازه تجویز داخل وریدی آن موثر باشد. شواهد کمی را حاکی از آسیب مرتبط با مصرف دوزهای بالاتر ترانکسامیک اسید از نظر خطر بروز DVT یافتیم یا هیچ شواهدی را به دست نیاوردیم. با این حال، نمی‌توانیم بر اساس کارآزمایی‌های گنجانده شده درون این مرور به این نتیجه‌گیری‌های قطعی دست یابیم.
جراحی تعویض مفصل ران و زانو روشی اثبات‌شده برای بهبود کیفیت زندگی است، اما با خطر قابل توجه خونریزی همراه است. تخمین‌ها حاکی از آن است که یک سوم افراد پیش از انجام جراحی تعویض مفصل ران یا زانو دچار کم‌خونی هستند؛ با توجه به خون از دست رفته حین جراحی، تا 90% افراد پس از جراحی کم‌خون هستند. در نتیجه، افرادی که تحت جراحی ارتوپدی قرار می‌گیرند، دریافت‌کننده 3.9% از کل ترانسفیوژن‌های گلبول قرمز خون در بریتانیا هستند. مشخص شده که خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن‌های خون آلوژنیک موجب افزایش خطر عفونت محل جراحی و مورتالیتی شده و با طولانی شدن مدت زمان بستری در بیمارستان و افزایش هزینه‌های جراحی همراه است.
کاهش هدررفت خون حین جراحی ممکن است موجب کاهش خطر نیاز به ترانسفیوژن خون آلوژنیک، کاهش هزینه‌ها و بهبود پیامدهای پس از جراحی شود. مداخلات دارویی متعددی وجود دارند که در حال حاضر به عنوان بخشی از مراقبت‌های بالینی روتین مورد استفاده قرار می‌گیرند.
تعیین کارآمدی نسبی مداخلات دارویی برای پیشگیری از هدررفت خون در جراحی الکتیو اولیه یا اصلاحی تعویض مفصل ران یا زانو، و شناسایی زمان‌بندی، دوز و مسیر مطلوب تجویز مداخلات با استفاده از روش‌شناسی (methodology) متاآنالیز شبکه (network meta-analysis; NMA).
بانک‌های اطلاعاتی زیر را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و مرورهای سیستماتیک، از ابتدا تا 18 اکتبر 2022 جست‌وجو کردیم: CENTRAL (کتابخانه کاکرین)، MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ CINAHL (EBSCO host )؛ Transfusion Evidence Library (Evidentia)؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت.
RCTهایی را در این مرور وارد کردیم که شامل افرادی بودند که فقط تحت جراحی الکتیو مفصل ران یا زانو قرار گرفتند.
پروسیجرهای غیرالکتیو یا اورژانسی، و مطالعات منتشرشده را از سال 2010 که به صورت آینده‌نگر ثبت نشدند (Cochrane Injuries policy)، کنار گذاشتیم. هیچ محدودیتی از نظر جنسیت، قومیت یا سن (فقط بزرگسالان) وجود نداشت. مطالعاتی را که از استاندارد مراقبت به عنوان مقایسه‌کننده استفاده کردند، از مرور حذف کردیم.
مداخلات واجد شرایط عبارت بودند از: آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها (antifibrinolytics) (ترانکسامیک اسید (tranexamic acid; TXA)، آپروتینین (aprotinin)، اپسیلون-آمینوکاپروئیک اسید (epsilon-aminocaproic acid; EACA))، دسموپرسین (desmopressin)، فاکتور VIIa و XIII، فیبرینوژن (fibrinogen)، سیلانت‌های فیبرینی و سیلانت‌های غیر از فیبرین.
این مرور را طبق روش‌شناسی استاندارد کاکرین انجام دادیم. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و به استخراج داده‌ها پرداختند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد CINeMA بررسی کردیم. نتایج مستقیم (جفتی (pairwise)) را با استفاده از RevMan Web ارائه داده و NMA را با استفاده از BUGSnet انجام دادیم.
به بررسی پیامدهای اولیه زیر: نیاز به ترانسفیوژن خون آلوژنیک (تا 30 روز) و مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) (مرگ‌ومیرهایی که تا 30 روز پس از جراحی رخ می‌دهند)، و پیامدهای ثانویه زیر: میانگین تعداد اپیزودهای ترانسفیوژن در هر فرد (تا 30 روز)، جراحی مجدد به دلیل خونریزی (طی هفت روز)، طول مدت بستری در بیمارستان و عوارض جانبی ناشی از مداخله دریافتی، علاقه‌مند بودیم.
در مجموع 102 مطالعه را وارد کردیم. دوازده مطالعه تعداد شرکت‌کنندگان را گزارش نکردند؛ 90 مطالعه دیگر نیز شامل 8418 شرکت‌کننده بودند. در این کارآزمایی‌ها تعداد زنان (64%) بیشتر از مردان (36%) بودند.
در NMA برای ترانسفیوژن خون آلوژنیک، 47 مطالعه (4398 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. اکثر مطالعات TXA را بررسی کردند (58 بازو، 56%). ما دریافتیم که TXA که به صورت داخل مفصلی و خوراکی با دوز کلی بیش از 3 گرم پیش از ایجاد برش، حین و پس از جراحی تجویز می‌شود، بالاترین رتبه را دارد، با تاثیر مطلق پیش‌بینی شده 147 مورد ترانسفیوژن خون کمتر به ازای هر 1000 نفر (150 مورد کمتر تا 104 مورد کمتر) (53% شانس رتبه 1ام) درون NMA (خطر نسبی (RR): 0.02؛ 95% فاصله معتبر (CrI): 0 تا 0.31؛ شواهد با قطعیت متوسط). پس از آن، TXA به صورت خوراکی با دوز کلی 3 گرم پیش از ایجاد برش و پس از جراحی (RR: 0.06؛ 95% CrI؛ 0.00 تا 1.34؛ شواهد با قطعیت پائین) و TXA به صورت داخل وریدی و خوراکی با دوز کلی بیش از 3 گرم حین و پس از جراحی (RR: 0.10؛ 95% CrI؛ 0.02 تا 0.55؛ شواهد با قطعیت پائین) تجویز شد.
آپروتینین (RR: 0.59؛ 95% CrI؛ 0.36 تا 0.96؛ شواهد با قطعیت پائین)، و فیبرین موضعی (RR: 0.86؛ CrI از 0.25 تا 2.93؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و EACA (RR: 0.60؛ 95% CrI؛ 0.29 تا 1.27؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) در مقایسه با TXA در کاهش خطر ترانسفیوژن خون موثر نبودند.
ما نتوانستیم NMA را برای پیامد اولیه مورتالیتی به هر علتی طی 30 روز پس از جراحی انجام دهیم، زیرا تعداد زیادی از مطالعات با رویداد صفر وجود داشتند، یا به دلیل اینکه این پیامد گزارش نشد.
در NMA برای ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT)، تعداد 19 مطالعه (2395 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. اکثر مطالعات TXA را بررسی کردند (27 بازو، 64%). هیچ مطالعه‌ای دسموپرسین، EACA یا فیبرین موضعی را ارزیابی نکرد. ما به این نتیجه رسیدیم که TXA داخل وریدی و خوراکی با دوز کلی بیش از 3 گرم حین و پس از جراحی بالاترین رتبه را دارند، با تاثیر مطلق پیش‌بینی شده 67 مورد DVT کمتر به ازای هر 1000 نفر (67 مورد کمتر تا 34 مورد بیشتر) (26% شانس رتبه اول) درون NMA (RR: 0.16؛ 95% CrI؛ 0.02 تا 1.43؛ شواهد با قطعیت پائین). پس از آن، TXA به صورت داخل وریدی و داخل مفصلی با دوز کلی 2 گرم پیش از ایجاد برش و حین جراحی (RR: 0.21؛ 95% CrI؛ 0.00 تا 9.12؛ شواهد با قطعیت پائین) و TXA به صورت داخل وریدی و داخل مفصلی، با دوز کلی بیش از 3 گرم پیش از ایجاد برش، حین و پس از جراحی (RR: 0.13؛ 95% CrI؛ 0.01 تا 3.11؛ شواهد با قطعیت پائین). آپروتینین در مقایسه با TXA موثر نبود (RR: 0.67؛ 95% CrI؛ 0.28 تا 1.62؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
به دلیل تعداد زیاد مطالعات با رویداد صفر، یا به دلیل اینکه این پیامد توسط مطالعات برای ایجاد شبکه به اندازه کافی گزارش نشد، قادر به انجام NMA برای پیامدهای ثانویه آمبولی ریوی، انفارکتوس میوکارد و CVA (سکته مغزی) طی 30 روز، میانگین تعداد اپیزودهای ترانسفیوژن در هر فرد (تا 30 روز)، نیاز به جراحی مجدد به دلیل خونریزی (طی هفت روز)، یا طول مدت بستری در بیمارستان نبودیم.
تعداد 30 کارآزمایی در حال انجام وجود دارند که برای جذب 3776 شرکت‌کننده برنامه‌ریزی کرده و اکثریت آنها TXA را بررسی می‌کنند (26 کارآزمایی).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.