Mensajes clave
• El ácido tranexámico podría ser un medicamento eficaz para ayudar a la coagulación de la sangre durante la cirugía de prótesis de cadera o rodilla, lo que reduce las hemorragias y la necesidad de una transfusión sanguínea (sustitución de la sangre perdida por sangre donada).
• Una dosis alta de este medicamento y administrarlo de más de una forma (por ejemplo, en forma de comprimido e inyectado en la articulación al final de la cirugía) parece funcionar mejor.
• El ácido tranexámico es potencialmente tan eficaz cuando se administra en forma de comprimido como cuando se inyecta en vena.
• Existe poca o ninguna evidencia que indique que dosis más altas de ácido tranexámico aumenten el riesgo de coágulos sanguíneos en las piernas u otros efectos perjudiciales.
Antecedentes
¿Por qué es importante detener las hemorragias durante una operación de cadera o rodilla?
Controlar las hemorragias durante la intervención reduce la probabilidad de que la persona desarrolle anemia y necesite una transfusión de sangre, lo que conlleva el riesgo de complicaciones. La anemia se produce cuando el número de glóbulos rojos (hemoglobina) disponibles para transportar oxígeno es inferior al normal. Esto provoca síntomas como fatiga, debilidad, mareos, dificultad para respirar y, en casos graves, puede poner en peligro la vida. Evitar la pérdida de sangre durante una cirugía mejora los desenlaces clínicos, reduce los costes sanitarios y preserva las limitadas reservas de sangre donada.
¿Hay algún medicamento que ayude a controlar la hemorragia?
Numerosos estudios de investigación han estudiado si determinados medicamentos, como el ácido tranexámico, pueden ayudar a reducir la pérdida de sangre durante la cirugía. La mayoría de los estudios prueban diferentes dosis de medicamentos, diferentes métodos de administración y diferentes momentos de uso, ya sea antes, durante o después de la operación.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si la medicación puede reducir la pérdida de sangre y la necesidad de transfusiones sanguíneas en personas sometidas a cirugía de prótesis de cadera o rodilla. También se quería saber cuál es la forma más eficaz de administrar estos medicamentos a los pacientes.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan diferentes medicamentos que pudieran ayudar a reducir la hemorragia en adultos sometidos a cirugía programada de reemplazo de cadera o rodilla. También se buscaron estudios que compararan la medicación con un placebo. Un placebo es un medicamento "falso" de aspecto o sabor idéntico al medicamento que se está probando.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 102 estudios. Doce estudios no proporcionaron el número de participantes incluidos; en los otros 90 estudios, hubo 8418 participantes incluidos. Como promedio, las personas tenían entre 50 y 77 años y el 64% eran mujeres. En el estudio más pequeño participaron 16 personas y en el más grande 300. Los estudios se realizaron en todo el mundo, con el mayor número en Europa y Asia. De los estudios que indicaron una fuente de financiación, siete estaban totalmente financiados y cinco parcialmente financiados por compañías farmacéuticas (de medicamentos). Todos los estudios investigaron medicamentos que ayudaban a la coagulación de la sangre. Sin embargo, la mayoría de los estudios evaluaron la eficacia y seguridad del ácido tranexámico administrado por vía intravenosa (inyectado en una vena), por vía oral (ingiriendo un comprimido o líquido), inyectado en la articulación durante la cirugía, o con una combinación de estos métodos.
Resultados principales
La revisión de los estudios mostró lo siguiente:
• El ácido tranexámico fue el más eficaz para controlar la hemorragia en comparación con otros medicamentos.
• Los adultos operados de prótesis de cadera o rodilla necesitaron menos transfusiones de sangre si se les administró ácido tranexámico.
• El ácido tranexámico administrado en dosis más altas utilizando varios métodos de administración, como por vía oral e inyectado en la articulación durante la cirugía, podría tener más probabilidades de prevenir las hemorragias.
• Tomar ácido tranexámico por vía oral es probablemente tan eficaz para prevenir una transfusión de sangre como inyectar el medicamento en una vena.
No fue posible determinar la dosis óptima, qué combinación de métodos es mejor para administrar el ácido tranexámico ni cuándo es más beneficioso utilizarlo (antes, durante y después de la cirugía). No se encontró evidencia que indique que dosis más altas de ácido tranexámico aumentaran el riesgo de desarrollar un coágulo sanguíneo, o cualquier otro efecto perjudicial.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No es posible establecer conclusiones definitivas sobre la base de los ensayos incluidos en esta revisión. Se tiene poca confianza en los datos de algunos desenlaces y no se confía en absoluto en los de otros. Esto se debe a que es posible que los participantes de los estudios conocieran el tratamiento que estaban recibiendo. Además, los estudios fueron pequeños y no todos aportaron datos sobre todos los desenlaces de interés para la revisión.
Estudios en curso y actualizaciones futuras
Actualmente están en curso 30 estudios con un total previsto de 3776 participantes. Estos estudios deberían completarse y publicarse en los próximos años. Una vez que los autores publiquen sus datos, se podrán actualizar los análisis y ofrecer respuestas más sólidas que las que se pueden ofrecer en estos momentos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 18 de octubre de 2022.
Se determinó que, de todas las intervenciones estudiadas, el ATX es probablemente la intervención más eficaz para prevenir las hemorragias en personas sometidas a cirugía de reemplazo de cadera o rodilla. La aprotinina y el EACA podrían no ser tan eficaces como el ATX para prevenir la necesidad de transfusión de sangre alogénica. No fue posible establecer conclusiones sólidas sobre la dosis, la vía ni el momento adecuado de administración del ATX. Se observó que el ATX administrado a dosis más altas tendía a ocupar un lugar más alto en la jerarquía de tratamiento, y también se observó que podría ser más beneficioso utilizar una vía de administración mixta (oral e intrarticular, oral e intravenosa, o intravenosa e intrarticular). La administración oral podría ser tan eficaz como la administración intravenosa de ATX. Se encontró poca o ninguna evidencia de efectos perjudiciales asociados con dosis más altas de ácido tranexámico en el riesgo de TVP. Sin embargo, no es posible establecer estas conclusiones de forma definitiva sobre la base de los ensayos incluidos en esta revisión.
La cirugía de reemplazo de cadera y rodilla es una forma bien establecida de mejorar la calidad de vida, pero se asocia con un riesgo significativo de hemorragia. Se calcula que un tercio de las personas presentan anemia antes de una cirugía de prótesis de cadera o rodilla; si a ello se añade la sangre que se pierde durante la intervención, hasta el 90% de los individuos presentarán anemia en el posoperatorio. En consecuencia, las personas sometidas a cirugía ortopédica reciben el 3,9% de todas las transfusiones de eritrocitos empaquetados del Reino Unido. Se ha demostrado que las hemorragias y la necesidad de transfusiones de sangre alogénica aumentan el riesgo de infección del sitio quirúrgico y la mortalidad, y se asocian con un aumento de la duración de la estancia hospitalaria y de los costes asociados con la cirugía.
Reducir la pérdida de sangre durante la cirugía puede disminuir el riesgo de transfusión de sangre alogénica, reducir los costes y mejorar los desenlaces tras la cirugía. Se dispone de varias intervenciones farmacológicas que se emplean actualmente como parte de la atención clínica habitual.
Determinar la eficacia relativa de las intervenciones farmacológicas para prevenir la pérdida de sangre en el reemplazo programado primario o de revisión de cadera o rodilla, e identificar la administración óptima de las intervenciones con respecto al momento, la dosis y la vía, mediante la metodología de metanálisis en red (MAR).
Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorizados (ECA) y revisiones sistemáticas en las siguientes bases de datos, desde su creación hasta el 18 de octubre de 2022: CENTRAL (Biblioteca Cochrane), MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), CINAHL (EBSCO host ), Transfusion Evidence Library (Evidentia), ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS.
Se incluyeron ECA de personas sometidas a cirugía programada de cadera o rodilla solamente.
Se excluyeron los procedimientos no programados o de urgencia, y los estudios publicados desde 2010 que no se habían registrado de forma prospectiva (política del Grupo Cochrane de Lesiones [Cochrane Injuries]). No se impusieron restricciones de sexo, grupo étnico o edad (solo adultos). Se excluyeron los estudios que utilizaron la atención estándar como comparador.
Las intervenciones elegibles incluyeron: antifibrinolíticos (ácido tranexámico [ATX], aprotinina, ácido épsilon aminocaproico [EACA]), desmopresina, factor VIIa y XIII, fibrinógeno, sellantes de fibrina y sellantes sin fibrina.
La revisión se realizó según la metodología Cochrane estándar. Dos autores evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. La certeza de la evidencia se evaluó mediante CINeMA. Se presentaron resultados directos (pareados) utilizando RevMan Web y el MAR se realizó mediante BUGSnet.
Interesaban los siguientes desenlaces principales: necesidad de transfusión de sangre alogénica (hasta los 30 días) y mortalidad por todas las causas (muertes ocurridas hasta 30 días después de la operación), y los siguientes desenlaces secundarios: número medio de episodios de transfusión por persona (hasta los 30 días), reintervención por hemorragia (en un plazo de siete días), duración de la estancia hospitalaria y eventos adversos relacionados con la intervención recibida.
Se incluyeron en total 102 estudios. Doce estudios no proporcionaron el número de participantes incluidos; los otros 90 estudios incluyeron 8418 participantes. Los ensayos incluyeron más mujeres (64%) que hombres (36%).
En el MAR para la transfusión de sangre alogénica se incluyeron 47 estudios (4398 participantes). La mayoría de los estudios examinaron el ATX (58 grupos, 56%). Se observó que el ATX, administrado por vía intrarticular y oral a una dosis total de más de 3 g antes de la incisión, durante la operación y en el posoperatorio, ocupaba el primer lugar, con un efecto absoluto previsto de 147 transfusiones de sangre menos por cada 1000 personas (150 menos a 104 menos) (53% de probabilidad de ocupar el primer lugar) dentro del MAR (razón de riesgos [RR] 0,02; intervalo de credibilidad [ICr] del 95%: 0 a 0,31; evidencia de certeza moderada). Este estuvo seguido por la administración de ATX por vía oral a una dosis total de 3 g antes y después de la incisión (RR 0,06; IC del 95%: 0,00 a 1,34; evidencia de certeza baja) y de ATX por vía intravenosa y oral a una dosis total superior a 3 g antes y después del posoperatorio (RR 0,10; IC del 95%: 0,02 a 0,55; evidencia de certeza baja).
La aprotinina (RR 0,59; ICr del 95%: 0,36 a 0,96; evidencia de certeza muy baja), la fibrina tópica (RR 0,86; ICr: 0,25 a 2,93; evidencia de certeza muy baja) y el EACA (RR 0,60; ICr del 95%: 0,29 a 1,27; evidencia de certeza muy baja) no mostraron ser tan eficaces en comparación con el ATX para reducir el riesgo de transfusión sanguínea.
No fue posible realizar un MAR para el desenlace principal de mortalidad por todas las causas dentro de los 30 días de la cirugía debido al gran número de estudios con cero eventos o porque no se informó el desenlace.
En el MAR para la trombosis venosa profunda (TVP), se incluyeron 19 estudios (2395 participantes). La mayoría de los estudios examinaron el ATX (27 grupos, 64%). Ningún estudio evaluó la desmopresina, el EACA ni la fibrina tópica. Se encontró que el ATX administrado por vía intravenosa y oral a una dosis total de más de 3 g intraoperatoria y posoperatoria ocupó el primer lugar, con un efecto absoluto previsto de 67 TVP menos por cada 1000 personas (67 menos a 34 más) (26% de probabilidad de ocupar el primer lugar) dentro del MAR (RR 0,16; ICr del 95%: 0,02 a 1,43; evidencia de certeza baja). Este estuvo seguido por la administración de ATX por vía intravenosa e intraarticular a una dosis total de 2 g antes de la incisión y durante el posoperatorio (RR 0,21; IC del 95%: 0,00 a 9,12; evidencia de certeza baja) y de ATX por vía intravenosa e intraarticular a una dosis total superior a 3 g antes de la incisión, durante el posoperatorio y durante el posoperatorio (RR 0,13; IC del 95%: 0,01 a 3,11; evidencia de certeza baja). La aprotinina no mostró ser tan eficaz en comparación con el ATX (RR 0,67; ICr del 95%: 0,28 a 1,62; evidencia de certeza muy baja).
No fue posible realizar un MAR para los desenlaces secundarios embolia pulmonar, infarto de miocardio ni ACV (accidente cerebrovascular) dentro de los 30 días, número medio de episodios de transfusión por persona (hasta 30 días), reintervención por hemorragia (dentro de los siete días) o duración de la estancia hospitalaria, debido al gran número de estudios con cero eventos, o porque el desenlace no fue informado por suficientes estudios para construir una red.
Hay 30 ensayos en curso que planean reclutar a 3776 participantes, la mayoría examinando el ATX (26 ensayos).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.