Problématique de la revue
Le contrôle de la tension artérielle prévient-il la rétinopathie diabétique ou ralentit-il sa progression ?
Contexte
Le diabète se caractérise par un taux élevé de glucose sanguin (sucre circulant dans le sang) et est classé comme type 1 ou type 2, en fonction de la cause sous-jacente de l'augmentation de la glycémie. Une complication fréquente chez les diabétiques est la rétinopathie diabétique, souvent appelée « maladie oculaire diabétique », qui affecte les vaisseaux sanguins à l'arrière de l'œil. La rétinopathie diabétique est une cause majeure de malvoyance et d'aveuglement dans le monde entier chez les adultes en âge de travailler. Le contrôle de la glycémie réduit le risque de rétinopathie diabétique et prévient l'aggravation de la maladie une fois qu'elle s'est développée. Un traitement simultané visant à réduire la tension artérielle chez les diabétiques a été suggéré comme une autre approche pour réduire les risques de développement et d'aggravation de la rétinopathie diabétique en deçà des risques obtenus par le contrôle de la glycémie.
Caractéristiques des études
Nous avons trouvé 29 essais contrôlés randomisés (un type d'étude où les participants sont assignés aléatoirement à l'un de deux groupes de traitement ou plus), menés principalement en Amérique du Nord et en Europe, examinant les effets de plusieurs méthodes pour abaisser la tension artérielle chez 4620 diabétiques de type 1 et 22 565 diabétiques de type 2, avec 16 à 4477 participants dans les essais individuels. Les périodes de traitement et de suivi dans ces essais allaient de moins d'un an à neuf ans. Huit essais ont été entièrement financés par une ou plusieurs entreprises pharmaceutiques. Dix autres essais ont bénéficié du soutien d'une entreprise pharmaceutique, généralement sous la forme de médicaments à l'étude. Les 11 études restantes ont été menées grâce à des subventions gouvernementales et à un soutien institutionnel, ou n'ont pas indiqué de source de financement. Les données probantes sont à jour jusqu'en septembre 2021.
Principaux résultats
Les données probantes issues de 19 essais dans lesquels les participants ont été traités pendant 5 ans ou plus ont apporté un soutien modéré à l'abaissement de la tension artérielle pour prévenir la rétinopathie diabétique. Cependant, l'abaissement de la tension artérielle n'a pas empêché l'aggravation de la rétinopathie diabétique une fois qu'elle s'est développée, ni les stades avancés de la rétinopathie diabétique qui ont nécessité un traitement des yeux atteints. Les données probantes sont en faveur du contrôle de la tension artérielle chez les diabétiques de type 2 hypertendus pour davantage de critères de jugement qu'en faveur d'une baisse de la tension artérielle chez les participants ayant une tension artérielle normale. Le traitement visant à réduire la tension artérielle des personnes diabétiques est justifié pour d'autres raisons de santé, mais les données probantes disponibles ne justifient pas la réduction de la tension artérielle chez les diabétiques ayant une tension artérielle normale dans le seul but de prévenir ou de ralentir la rétinopathie diabétique.
Qualité des données probantes
Dans l'ensemble, la qualité des données probantes était faible à modérée sur la base des informations rapportées, car certaines études n'ont pas rapporté tous leurs critères de jugement préétablis et les résultats des différentes études n'étaient pas toujours cohérents.
L'hypertension est un facteur de risque bien connu pour plusieurs maladies chroniques pour lesquelles une baisse de la tension artérielle s'est avérée bénéfique. Les données probantes disponibles confirment l'effet bénéfique modeste d'une intervention visant à réduire la tension artérielle en ce qui concerne la prévention de la rétinopathie diabétique pendant une période allant jusqu'à cinq ans, en particulier pour les diabétiques de type 2 hypertendus. Toutefois, il n'y a pas beaucoup de données probantes à l'appui d'une telle intervention pour ralentir la progression de la rétinopathie diabétique ou pour influer sur d'autres critères de jugement examinés dans cette revue chez les diabétiques normotendus. Cela affaiblit toute conclusion concernant un bénéfice global d'une intervention sur la tension artérielle chez les patients diabétiques sans hypertension dans le seul but de prévenir la rétinopathie diabétique ou d'éviter la nécessité d'un traitement pour les stades avancés de la rétinopathie diabétique.
La rétinopathie diabétique est une complication courante du diabète et une cause majeure de déficience visuelle et de cécité. La recherche a établi l'importance du contrôle de la glycémie pour prévenir le développement et la progression des complications oculaires du diabète. Le contrôle de la tension artérielle concomitante a été préconisé à cette fin, mais les études individuelles ont rapporté des conclusions variables concernant les effets de cette intervention.
Résumer les données probantes existantes concernant l'effet des interventions visant à contrôler les niveaux de tension artérielle chez les diabétiques sur l'incidence et la progression de la rétinopathie diabétique, la préservation de l'acuité visuelle, les événements indésirables, la qualité de vie et les coûts.
Nous avons interrogé plusieurs bases de données électroniques, dont CENTRAL, et des registres d'essais. La dernière recherche dans les bases de données électroniques a été effectuée le 3 septembre 2021. Nous avons également examiné les références bibliographiques des articles de synthèse et des rapports d'essais sélectionnés pour l'inclusion.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) dans lesquels des participants diabétiques de type 1 ou de type 2, avec ou sans hypertension, ont été assignés de manière aléatoire à un contrôle de la tension artérielle plus intense ou moins intense, à un groupe de contrôle de la tension artérielle par rapport à un groupe de soins usuels ou à l'absence d'intervention sur la tension artérielle (placebo), ou à une classe de médicaments antihypertenseurs par rapport à une autre classe de médicaments ou un placebo.
Deux auteurs de la revue ont examiné indépendamment les titres et les résumés des documents identifiés par les recherches électroniques et manuelles, ainsi que les rapports en texte intégral de tous les documents identifiés comme potentiellement pertinents. Les essais inclus ont fait l'objet d'une évaluation indépendante du risque de biais en ce qui concerne les critères de jugement rapportés dans cette revue.
Nous avons inclus 29 ECR menés en Amérique du Nord, en Europe, en Australie, en Asie, en Afrique et au Moyen-Orient, qui avaient enregistré un total de 4620 diabétiques de type 1 et 22 565 diabétiques de type 2 (tailles d'échantillon de 16 à 4477 participants). Dans les 7 ECR portant sur des participants diabétiques de type 1 normotendus, 8 des 12 ECR portant sur des participants diabétiques de type 2 normotendus et 5 des 10 ECR portant sur des participants diabétiques de type 2 hypertendus, un groupe a été assigné à un ou plusieurs agents antihypertenseurs et le groupe témoin à un placebo. Dans les 4 autres ECR portant sur des participants diabétiques de type 2 normotendus et dans 5 ECR portant sur des participants diabétiques de type 2 hypertendus, les méthodes de contrôle intensif de la tension artérielle ont été comparées aux soins usuels. Huit essais ont été entièrement financés et dix essais partiellement par des sociétés pharmaceutiques ; neuf études ont reçu un soutien d'autres sources ; et deux études n'ont pas indiqué de source de financement.
Les plans d'étude, les populations, les interventions, la durée du suivi (de moins d'un an jusqu’à neuf ans) et les objectifs de tension artérielle variaient d'un essai à l'autre.
En ce qui concerne les critères de jugement principaux après cinq ans de traitement et de suivi, un des sept essais portant sur des diabétiques de type 1 a rapporté l'incidence de la rétinopathie et un essai a rapporté la progression de la rétinopathie ; un essai a rapporté un résultat combiné de l'incidence et de la progression (tel que défini par les auteurs de la revue). Chez les diabétiques de type 2 normotendus, quatre des 12 essais ont rapporté l'incidence de la rétinopathie diabétique et deux essais ont rapporté la progression de la rétinopathie ; deux essais ont rapporté à la fois l'incidence et la progression. Chez les diabétiques de type 2 hypertendus, six des dix essais ont rapporté l'incidence de la rétinopathie diabétique et deux essais ont rapporté la progression de la rétinopathie ; cinq des dix essais ont rapporté à la fois l'incidence et la progression de la rétinopathie.
Les données probantes confirment le bénéfice global d'une intervention plus intensive sur la tension artérielle pour l'incidence à cinq ans de la rétinopathie diabétique (11 études ; 4940 participants ; risque relatif (RR) 0,82, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,73 à 0,92 ; I 2 = 15 % ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et le critère de jugement combiné de l'incidence et de la progression (8 études ; 6212 participants ; RR 0,78, IC à 95 % de 0,68 à 0,89 ; I 2 = 42 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données probantes disponibles n'ont pas permis d'établir un bénéfice concernant la progression de la rétinopathie diabétique sur cinq ans (5 études ; 5144 participants ; RR 0,94, IC à 95 % de 0,78 à 1,12 ; I 2 = 57 % ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), l'incidence de la rétinopathie diabétique proliférante, de l'œdème maculaire cliniquement significatif ou de l'hémorragie du vitré (9 études ; 8237 participants ; RR 0.92, IC à 95 % de 0,82 à 1,04 ; I 2 = 31 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible), ou la perte de 3 lignes ou plus sur un graphique d'acuité visuelle avec une échelle logMAR (2 études ; 2326 participants ; RC 1,15, IC à 95 % de 0,63 à 2,08 ; I 2 = 90 % ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les participants diabétiques de type 2 hypertendus ont tiré davantage de bénéfices d'un contrôle intensif de la tension artérielle pour trois des quatre critères de jugement concernant l'incidence et la progression de la rétinopathie diabétique.
L'événement indésirable le plus souvent signalé (13 essais sur 29) était le décès, ce qui a donné un RR estimé à 0,87 (IC à 95 % : 0,76 à 1,00 ; 13 études ; 13 979 participants ; I 2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Des cas d'hypotension ont été signalés dans deux essais, avec un RR de 2,04 (IC à 95 % : 1,63 à 2,55 ; 2 études ; 3323 participants ; I 2 = 37 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible), ce qui indique un excès d'événements hypotensifs parmi les participants assignés à davantage d'interventions sur la tension artérielle.
Post-édition effectuée par Inès Belalem et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr