¿Cuáles son los beneficios y riesgos del tratamiento con frío tras un reemplazo total de rodilla?
Mensajes clave
En comparación con el placebo, el tratamiento con frío podría mejorar la pérdida de sangre, el dolor, la amplitud de movimiento de la rodilla y la inflamación a corto plazo tras un remplazo total de rodilla (RTR). Está menos claro su efecto sobre las transfusiones de sangre, la funcionalidad de la rodilla, el alivio del dolor, la duración de la estancia hospitalaria, la calidad de vida o el nivel de actividad. Aunque la evidencia fue limitada, hubo poca preocupación por los episodios adversos graves del tratamiento con frío.
¿Qué es la artrosis y cómo se trata?
La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones, como la rodilla. La artrosis de rodilla puede causar dolor, limitar la funcionalidad y empeorar la calidad de vida. El RTR puede ayudar en esta enfermedad a largo plazo, pero los efectos de la cirugía durante el periodo de recuperación (hasta seis meses después de la operación) pueden dejar a las personas debilitadas y con discapacidad. El tratamiento con frío (crioterapia) consiste en aplicar bajas temperaturas a la piel que rodea una lesión o un sitio quirúrgico. Para ello, se pueden utilizar bolsas de hielo o dispositivos especializados que suministran agua fría a la zona.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si la crioterapia tiene efectos sobre la pérdida de sangre, el dolor y la funcionalidad de la rodilla en las 48 horas siguientes al RTR.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran la crioterapia comparada con placebo en personas después de un RTR. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como los métodos y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 22 ensayos en los que personas sometidas a RTR recibieron cualquier forma de tratamiento con frío (con o sin otros tratamientos) y se compararon con personas que no recibieron tratamiento con frío. Hubo un total de 1839 personas, con edades comprendidas entre los 64 y los 74 años. Los desenlaces de interés se analizaron en la fase aguda (en las 48 horas siguientes a la cirugía), pero algunos estudios incluyeron hasta 12 semanas de seguimiento.
Resultados principales
Pérdida de sangre
La pérdida de sangre fue de 264 ml menos con crioterapia hasta 13 días después de la cirugía.
• Las personas perdieron 561 ml de sangre con la crioterapia.
• Las personas perdieron 825 ml de sangre sin crioterapia.
Dolor (puntuaciones más bajas significan menos dolor)
El dolor mejoró en 1,6 puntos en una escala de 0 a 10 puntos con la crioterapia a los dos días de la cirugía.
• Las personas que se sometieron a crioterapia valoraron su dolor en 3,2 puntos.
• Las personas que no recibieron crioterapia valoraron su dolor en 4,8 puntos.
Transfusión de sangre
Un 11% más de personas necesitaron una transfusión de sangre con crioterapia, es decir, 11 más de cada 100, hasta 13 días después de la cirugía.
• 79 de cada 100 personas recibieron una transfusión con crioterapia.
• 37 de cada 100 personas recibieron una transfusión sin crioterapia.
Amplitud de movimiento de la rodilla
La flexión de la articulación de la rodilla fue 8,3 grados mayor con la crioterapia cuando las personas abandonaron el hospital.
• Las personas que recibieron crioterapia tenían 71,2 grados de flexión.
• Las personas que no recibieron crioterapia tenían 62,9 grados de flexión.
Funcionalidad de la rodilla
La funcionalidad de la rodilla mejoró 13,2 puntos en una escala de 0 a 100 puntos con la crioterapia a las dos semanas de la cirugía.
• Las personas sometidas a crioterapia obtuvieron una puntuación de funcionalidad de 88,6.
• Las personas que no recibieron crioterapia tuvieron una puntuación de funcionalidad de 75,4
Episodios adversos totales
Un 0% más de personas comunicaron episodios adversos con la crioterapia, o 0 más de cada 100, hasta 30 días después de la cirugía.
• 2,7 de cada 100 personas comunicaron episodios adversos con la crioterapia.
• 2,1 de cada 100 personas comunicaron episodios adversos sin crioterapia.
Retiros debido a episodios adversos
Un 0% más de personas se retiraron del estudio debido a episodios adversos con la crioterapia, o 0 más de cada 100, hasta 30 días después de la cirugía.
• 0,4 de cada 100 personas se retiraron debido a episodios adversos con la crioterapia.
• 0,2 de cada 100 personas se retiraron debido a episodios adversos sin crioterapia.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe poca confianza en la evidencia que demuestra que el tratamiento con frío podría mejorar ligeramente la pérdida de sangre, el dolor y la amplitud de movimiento después de la cirugía. No está claro si disminuye el riesgo de transfusión sanguínea, mejora la funcionalidad de la rodilla, aumenta el riesgo de episodios adversos o contribuye a retiros debidos a episodios adversos. Los factores que disminuyeron la confianza incluyen defectos en el diseño de los estudios (los participantes no fueron asignados a los tratamientos de forma aleatoria; algunos participantes abandonaron el estudio; los participantes pudieron saber qué tratamiento estaban recibiendo), no disponer de suficientes estudios o participantes para estar seguros de los resultados, y variaciones entre los estudios en cuanto a los resultados y los métodos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 27 de mayo de 2022.
La certeza de la evidencia fue baja para la pérdida de sangre, el dolor y la amplitud de movimiento, y muy baja para la tasa de transfusión, la funcionalidad, los eventos adversos totales y los retiros por eventos adversos. No está claro si la crioterapia mejora la tasa de transfusión, la funcionalidad, los eventos adversos totales ni los retiros por eventos adversos. Se disminuyó la certeza de la evidencia por medidas indirectas, sesgo, imprecisión e inconsistencia. Por lo tanto, los beneficios potenciales de la crioterapia sobre la pérdida de sangre, el dolor y la amplitud de movimiento podrían ser demasiado pequeños para justificar su uso. Se necesitan más ensayos controlados aleatorizados bien diseñados que se centren especialmente en desenlaces clínicamente relevantes, como la transfusión de sangre, y en desenlaces informados por el paciente, como la funcionalidad de la rodilla, la calidad de vida, el nivel de actividad y la evaluación general del éxito comunicada por los participantes.
El reemplazo total de rodilla (RTR) es una intervención habitual en personas con artrosis de rodilla sintomática terminal, que produce mejoras significativas del dolor, la funcionalidad y la calidad de vida en un plazo de tres a seis meses. Sin embargo, se asocia de forma aguda con dolor, edema local y pérdida de sangre. El tratamiento posoperatorio podría incluir crioterapia. Consiste en la aplicación de bajas temperaturas en la piel que rodea la zona quirúrgica, mediante hielo o agua fría, a menudo a través de dispositivos especializados. Esta es una actualización de una revisión publicada en 2012.
Evaluar el efecto de la crioterapia en la fase aguda tras el RTR (en las 48 horas siguientes a la cirugía) sobre la pérdida de sangre, el dolor, la tasa de transfusiones, la amplitud de movimiento, la funcionalidad de la rodilla, los eventos adversos y los retiros debidos a eventos adversos.
El 27 de mayo de 2022 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras seis bases de datos y dos registros de ensayos, así como en listas de referencias, enlaces relacionados y resúmenes de congresos.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados o los ensayos clínicos controlados que compararon la crioterapia con o sin otros tratamientos (como la compresión, el bloqueo nervioso regional o el movimiento pasivo continuo) con ningún tratamiento, o el otro tratamiento solo, después del RTR por artrosis.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia mediante el método GRADE. Se debatió cualquier desacuerdo y se consultó a otro autor de la revisión para resolverlo, de ser necesario. Los desenlaces principales fueron la pérdida de sangre, el dolor, la tasa de transfusión, la amplitud de movimiento de la rodilla, la funcionalidad de la rodilla, los eventos adversos totales y los retiros por eventos adversos. Los desenlaces secundarios fueron el uso de analgesia, la inflamación de la rodilla, la duración de la estancia, la calidad de vida, el nivel de actividad y la evaluación general del éxito comunicada por los participantes.
Se incluyeron 22 ensayos (20 ensayos aleatorizados y dos ensayos clínicos controlados), con 1839 participantes en total. La media de edad reflejó la población de RTR, que osciló entre 64 y 74 años.
La crioterapia con compresión se comparó con ningún tratamiento en cuatro estudios y con la compresión sola en nueve estudios. La crioterapia sin compresión se comparó con ningún tratamiento en ocho estudios. Un estudio comparó la crioterapia sin compresión con el control con compresión sola. Se combinaron todas las intervenciones de control en el análisis primario.
La certeza de la evidencia fue baja para la pérdida de sangre (disminuida por sesgo e inconsistencia), el dolor (disminuida dos veces por sesgo) y la amplitud de movimiento (disminuida por sesgo y por medidas indirectas). Fue muy baja para la tasa de transfusión (disminuida por sesgo, inconsistencia e imprecisión), la funcionalidad (disminuida dos veces por sesgo y una vez por inconsistencia), los eventos adversos totales (disminuida por sesgo, por medidas indirectas e imprecisión) y los retiros por eventos adversos (disminuida por sesgo, por medidas indirectas e imprecisión). La naturaleza de la crioterapia dificultó el cegamiento y la mayoría de los estudios tuvieron un riesgo de sesgo de realización y detección alto.
La evidencia de certeza baja de 12 ensayos (956 participantes) muestra que la crioterapia podría reducir la pérdida de sangre entre uno y 13 días después de la cirugía. La pérdida de sangre fue de 825 ml sin crioterapia y 561 ml con crioterapia: diferencia de medias (DM) 264 ml menos (intervalo de confianza [IC] del 95%: 7 ml menos a 516 ml menos).
La evidencia de certeza baja de seis ensayos (530 participantes) muestra que la crioterapia podría mejorar ligeramente el dolor a las 48 horas en una escala visual analógica de 0 a 10 puntos (las puntuaciones más bajas indican menos dolor). El dolor fue de 4,8 puntos sin crioterapia y de 3,16 puntos con crioterapia: DM 1,6 puntos menos (IC del 95%: 2,3 menos a 1,0 menos).
No se sabe con certeza si la crioterapia mejora la tasa de transfusión entre cero y 13 días después de la cirugía. La tasa de transfusión fue del 37% sin crioterapia y del 79% con crioterapia (razón de riesgos [RR] 2,13; IC del 95%: 0,04 a 109,63; dos ensayos, 91 participantes; evidencia de certeza muy baja).
La evidencia de certeza baja de tres ensayos (174 participantes) indica que la crioterapia podría mejorar la amplitud de movimiento al alta: fue de 62,9 grados sin crioterapia y de 71,2 grados con crioterapia: DM 8,3 grados mayor (IC del 95%: 3,6 grados más a 13,1 grados más).
No se sabe con certeza si la crioterapia mejora la funcionalidad dos semanas después de la cirugía. La funcionalidad fue de 75,4 puntos en la escala del Dutch Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) de 0 a 100 puntos (la puntuación más baja indica peor funcionalidad) en el grupo control y de 88,6 puntos con crioterapia (DM 13,2 puntos mejor; IC del 95%: 0,5 peor a 27,1 mejor; cuatro ensayos, 296 participantes; evidencia de certeza muy baja).
No está claro que la crioterapia reduzca los eventos adversos totales: la razón de riesgos fue de 1,30 (IC del 95%: 0,53 a 3,20; 16 ensayos, 1199 participantes; evidencia de certeza muy baja). Los eventos adversos incluyeron malestar, reacciones cutáneas locales, infecciones superficiales, lesiones inducidas por el frío y eventos trombolíticos.
Tampoco está claro que la crioterapia reduzca los retiros por eventos adversos (RR 2,71; IC del 95%: 0,42 a 17,38; 19 ensayos, 1347 participantes; evidencia de certeza muy baja).
No se detectaron efectos beneficiosos relevantes en los desenlaces secundarios de analgesia, duración de la estancia, nivel de actividad o calidad de vida. La evidencia de siete estudios (403 participantes) mostró una mejoría en la inflamación de la rótula media entre dos y seis días después de la cirugía (DM 7,32 mm menos; IC del 95%: 11,79 a 2,84 menos), aunque no a las seis semanas y tres meses después de la cirugía. Los estudios incluidos no evaluaron la valoración general del éxito comunicada por los participantes.
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