Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en la recuperación del ictus?
Antecedentes
El ictus es una causa importante de discapacidad. La discapacidad relacionada con el ictus puede incluir dificultad para realizar tareas cotidianas como ir al baño, lavarse y caminar. A veces la discapacidad es tan grave que la persona se vuelve dependiente de los demás para realizar actividades básicas (esto se conoce como"dependencia"). Anteriormente se publicó una actualización de esta Revisión Cochrane que tenía como objetivo averiguar si los ISRS (una clase de medicamento que se suele utilizar para tratar los problemas del estado de ánimo y que actúan modificando el nivel de sustancias químicas en el cerebro) podrían mejorar la recuperación tras un ictus.
Desde la actualización de 2019, ya se han completado dos grandes estudios, por lo que es necesario realizar una nueva actualización de esta revisión. En los análisis principales sólo se incluyeron los ensayos de alta calidad, es decir, los que utilizaron métodos rigurosos para evitar sesgos (como que la persona que evalúa el desenlace sepa si el superviviente del ictus recibió el medicamento activo o el placebo). A estos estudios se les llama estudios de "bajo riesgo de sesgo".
También se intentó averiguar si los ISRS tenían otros beneficios, como mejorar la gravedad de cualquier tipo de debilidad en brazos o piernas, el estado de ánimo, la ansiedad, la cognición, la calidad de vida, y también si los ISRS se asociaron con efectos secundarios como hemorragias o convulsiones.
Características de los estudios
En total, se encontraron 76 ensayos que incluyeron a 13 029 supervivientes de ictus en el plazo de un año después del episodio. Hubo un intervalo amplio de edad. Aproximadamente la mitad de los estudios exigían que los participantes tuvieran depresión para entrar al ensayo. La duración, el fármaco y la dosis variaron entre los estudios. Sin embargo, solo seis de estos estudios tenían un bajo riesgo de sesgo; los participantes en estos estudios no tenían que estar deprimidos para entrar en el estudio, y todos fueron reclutados poco después del ictus.
Resultados clave
Al combinarse los datos de estos seis estudios con bajo riesgo de sesgo, los ISRS no redujeron la discapacidad ni la dependencia. Los ISRS redujeron el riesgo de depresión futura en aproximadamente una cuarta parte, pero provocaron un ligero aumento del riesgo de convulsiones y también aumentaron el riesgo de fracturas óseas. La evidencia está actualizada hasta julio de 2021.
Calidad de la evidencia
Se tiene seguridad en que los resultados son fiables para el efecto sobre la discapacidad, la dependencia y las fracturas óseas, y moderadamente seguros sobre el efecto en el riesgo de convulsiones.
Hay evidencia de alta calidad de que los ISRS no marcan una diferencia en la discapacidad ni en la autonomía después del accidente cerebrovascular en comparación con el placebo o la atención habitual, reducen el riesgo de depresión futura, aumentan las fracturas óseas y probablemente aumentan el riesgo de convulsiones.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) podrían, en teoría, reducir la discapacidad posterior al accidente cerebrovascular por sus efectos directos en el cerebro. Esta revisión Cochrane se publicó por primera vez en 2012 y se actualizó por última vez en 2019.
Determinar si los ISRS son más efectivos que el placebo o que la atención habitual para mejorar los desenlaces en pacientes con menos de 12 meses después del accidente cerebrovascular; además, determinar si el tratamiento con ISRS se asocia con efectos adversos.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (última búsqueda: 7 de enero de 2021), en el Registro Cochrane de ensayos controlados (CENTRAL, número 7 de 12, 7 de enero de 2021), en MEDLINE (1946 hasta el 7 de enero de 2021), en Embase (1974 hasta el 7 de enero de 2021), en CINAHL (1982 hasta el 7 de enero de 2021), en PsycINFO (1985 hasta el 7 de enero de 2021) y en AMED (1985 hasta el 7 de enero de 2021). Anteriormente se había buscado en PsycBITE (16 de julio de 2018). Se realizaron búsquedas en los registros de ensayos clínicos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que reclutaron a supervivientes de accidentes cerebrovasculares durante el primer año. La intervención fue cualquier ISRS, administrado en cualquier dosis, durante cualquier período y para cualquier indicación. El comparador fue la atención habitual o el placebo. Se incluyeron en el metanálisis los estudios que informaron de al menos uno de los desenlaces principales (puntuación de discapacidad o autonomía) o secundarios (deficiencias, depresión, ansiedad, calidad de vida, fatiga, cognición, coste de la asistencia sanitaria, muerte, eventos adversos y abandono del estudio antes de tiempo) de esta revisión. El análisis primario incluyó estudios con bajo riesgo de sesgo.
Se extrajeron datos demográficos, sobre el tipo de accidente cerebrovascular y , los desenlaces predefinidos en la revisión, y las fuentes de sesgo. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Se utilizó la diferencia de medias (DM) o las diferencias de medias estandarizadas (DME) para las variables continuas, y las razones de riesgo (RR) para las variables dicotómicas, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluaron los riesgos de sesgo y se aplicó el método GRADE.
Se identificaron 76 estudios elegibles (13 029 participantes); 75 proporcionaron datos al final del tratamiento, y dos de los cuales proporcionaron datos en el seguimiento. Treinta y ocho requerían que los participantes tuvieran depresión para entrar. La duración, el fármaco y la dosis variaron. Seis estudios tenían un bajo riesgo de sesgo en todos los dominios; los seis estudios no necesitaban que los participantes tuvieran depresión para ingresar, y todos usaron fluoxetina. De estos seis estudios, hubo poca o ninguna diferencia en la discapacidad entre los grupos (DME -0,0; IC del 95%: -0,05 a 0,05; cinco estudios, 5436 participantes, evidencia de alta calidad) o en la autonomía (RR 0,98; IC del 95%: 0,93 a 1,03; cinco estudios, 5926 participantes; evidencia de alta calidad) al final del tratamiento.
En los estudios con bajo riesgo de sesgo en todos los dominios, los ISRS redujeron ligeramente la puntuación media de depresión (DME 0,14 menor, IC del 95%: 0,19 menor a 0,08 menor; cuatro estudios; 5356 participantes, evidencia de alta calidad) y hubo una ligera reducción en la proporción con depresión (RR 0,75, IC del 95%: 0,65 a 0,86; tres estudios, 5907 participantes, evidencia de alta calidad).
La cognición fue ligeramente mejor en el grupo de control (DM -1,22; IC del 95%: -2,37 a -0,07; cuatro estudios, 5373 participantes, evidencia de calidad moderada).
Sólo un estudio (n = 30) comunicó la puntuación del déficit neurológico (DME -0,39; IC del 95%: -1,12 a 0,33; evidencia de baja calidad).
Los ISRS produjeron poca o ninguna diferencia en el déficit motor (DME 0,03; -0,02 a 0,08; seis estudios, 5518 participantes, evidencia de calidad moderada).
Los ISRS aumentaron ligeramente la proporción de abandono del estudio de forma temprana (RR 1,57; IC del 95%: 1,03 a 2,40; seis estudios, 6090 participantes, evidencia de alta calidad).
Los ISRS aumentaron ligeramente el desenlace de convulsión (RR 1,40; IC del 95%: 1,00 a 1,98; seis estudios, 6080 participantes, evidencia de calidad moderada) y de fractura ósea (RR 2,35; IC del 95%: 1,62 a 3,41; seis estudios, 6080 participantes, evidencia de calidad alta).
Un estudio con bajo riesgo de sesgo en todos los ámbitos informó de efectos secundarios gastrointestinales (RR 1,71; IC del 95%: 0,33 a 8,83; un estudio, 30 participantes).
No hubo diferencias en el número total de muertes entre ISRS y placebo (RR 1,01; IC del 95%: 0,82 a 1,24; seis estudios, 6090 participantes, evidencia de calidad moderada).
Es probable que los ISRS produzcan poca o ninguna diferencia en la fatiga (DM -0,06; IC del 95%: -1,24 a 1,11; cuatro estudios, 5524 participantes, calidad moderada de las evidencias), ni en la calidad de vida (DM 0,00; IC del 95%: -0,02 a 0,02; tres estudios, 5482 participantes, evidencias de alta calidad).
Al incluirse todos los estudios, independientemente del riesgo de sesgo, los ISRS redujeron las puntuaciones de discapacidad pero no la proporción de independientes.
No hubo datos suficientes para realizar un metanálisis de los desenlaces al final del seguimiento.
Es poco probable que varios pequeños estudios en curso alteren las conclusiones.
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